椎间孔镜手术全介绍
读完你就会明白为什么越来越多的病人青睐脊柱微创手术
《椎间孔镜手术全介绍》
第一节 什么椎间孔镜手术？
“椎间孔镜” 严格意义上来讲应该称之为“脊柱内镜辅助下的经椎间孔入路椎间盘髓核摘除手术”，而椎间孔镜只是一个相对方便的简称。而使用脊柱内镜摘除突出的椎间盘髓核，不仅仅可以是经椎间孔入路，还可以经椎板间入路。这也是有的朋友在问为什么别人做孔镜手术都在腰侧面开口子，我的怎么在背后正中开口子的原因。同样的手术工具，入路不相同而已。
那么接下来我给大家详细介绍一下脊柱内镜辅助下经椎间孔入路的手术，也就是常说的椎间孔镜技术。
椎间孔镜手术PELD(PercutaneousTransforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy）
椎间孔镜是目前能够在直视下准确有效摘除突出椎间盘组织同时解除神经根压迫的最为微创的手术方式。
椎间孔镜发源于关节镜，所以椎间孔镜和组织之间的介质是生理盐水，也就是说椎间孔镜手术是在生理盐水不断冲洗下完成的。之前我们提到椎间孔由上下椎弓根，以及关节突组成，神经根就从里面穿出，同时椎间孔也成为了我们通向椎管的一扇窗户。
窗户虽小，但只要有合适的工具，对这扇窗户稍加处理，我们就能推开这扇窗，从窗户进去摘除突出的椎间盘髓核，几乎不损伤房子的结构，甚至不会吵醒屋里的主人。由此可见椎间孔镜技术在摘除突出椎间盘过程中对脊柱正常结构和椎管内神经组织骚扰非常非常小，比其他直视手术方式都小。
之所以创伤最小，关键在于手术入路，让我们来看看椎间孔镜是如何进入椎管，到达突出的椎间盘身边。
红色箭头就是手术中椎间孔镜要经过的路径，让我们看看这条路上有些什么？1.皮肤，2.肌肉，3.椎间孔，4.进入椎管抵达突出椎间盘。这样的路径和MED手术路径建立是一样的，都是依靠逐级扩张器一点一点扩开，而不是用刀或者钳子撕裂之后建立的通道（皮肤处需用手术刀切开一 10mm大小切口），因此这样的创伤很小，术后恢复也很快。
在整个路径中，唯有通过椎间孔时可能需要对椎间孔做处理，方便工作通道进入椎管并摘除突出椎间盘。做什么样的处理创伤有多大？我们会用专业的环钻磨去上关节突尖端的一点点，约1-2mm。如图红色的那一点点“可能需切除部分”，这个部分位于关节的背面，因此切除之后丝毫不会影响关节面，完全不影响关节运动以及整个脊柱活动性和稳定性。
因此说椎间孔镜手术是目前直视下准确有效摘除突出椎间盘，解除神经根压迫最微创的手术方式。
第二节椎间孔镜手术优点介绍
治疗腰椎间盘突出症，最为微创的直视手术技术是椎间孔镜最大的特点和优点，那么这样的手术方式究竟优点在哪？又有那些缺点呢？先说好的，看看优点，作为一名专业的脊柱外科医生，我想从以下几个方面来阐述这项技术的优点。
一、微创：椎间孔镜的微创可不只是口子小，当然10mm的手术切口目前已经是切口之最了，但给手术入路中组织带来的损伤则更说明问题。
我们按照由外自里的顺序来给大家介绍，椎间孔镜手术给不同组织带来了哪些损伤。
首先是肌肉，肌肉组织通过逐级扩张器扩开，给肌纤维带来穿刺牵张损伤，术中不切断肌纤维，更不影响肌纤维和骨关节组织连接的肌腱，这样的损伤很快会愈合，同时对肌肉收缩力量以及肌肉含量没任何影响。
然后是看似损伤最大的椎间孔，椎间孔骨组织需要用环形钻打磨掉一部分上关节突，打磨掉的这部分其实很小，只有2-3mm，同时环钻只打磨关节突腹面，几乎不影响关节面，更不会影响背面的关节囊，对腰椎小关节运动和稳定性没有影响。
最后是椎间盘纤维环和后韧带，由于手术通道从侧面进入椎管摘除突出椎间盘髓核，同时也是从侧面进入椎间盘，不需要再在椎间盘纤维环后方多开切口，多破坏椎管方向的纤维环，同时也避免了从后方增加后纵韧带损伤的可能性。
可能你会问纤维环和后纵韧带保留好了有什么意义？
1、这是我们身体正常组织能不破坏就不要破坏，他满对位维护脊柱稳定是有意义的；
2、椎间盘突出症发生，一定程度上是因为纤维环后方薄弱，或者后纵韧带薄弱，这两个结构就像两堵墙一样，把髓核堵在它该在的位置，把它与神经根隔开，手术如果尽量保留这些正常结构，让这两堵墙继续发挥余热就能降低椎间盘复发几率。
这么说大家就知道保留这些正常组织的重要性了吧。
二、麻醉方式安全
腰椎间盘突出症治疗传统手术（单纯椎间盘髓核摘除术、融合术）都需要硬膜外麻醉或者是全身麻醉，即使是微创中的MED（椎间盘镜手术）也需要全身麻醉或者硬膜外麻醉才能实施，这两种麻醉方式对身体都有一定打击，比如术后胃肠道恢复，心肺功能恢复都是问题，尤其对于老年人来说麻醉打击也有可能是致命的。
两种麻醉方式都需要插尿管，以防止手术过程中尿液流出污染手术区域，插尿管不仅很难受，对于男性患者来说还容易造成尿道损伤，至排尿困难或疼痛。导尿管留置时间如果超过3天，泌尿系感染几率甚至高达100%。
如果是全身麻醉术中还要插入气管导管，气管导管有可能会损伤患者气道，术后可能出现咽喉部不适，吞咽困难和疼痛。老年病人还有可能造成肺部感染。
椎间孔镜手术采用的是局部麻醉+MAC（麻醉监护），在手术中患者可以和医生尽可能多交流，同时也可以适当活动手脚和头部，仅仅使用2-3支局部麻醉药，麻醉药物对患者全身其他脏器影响小。更不需要插尿管，以及气管导管。
这样的麻醉方式大大降低了手术麻醉打击，降低了术后泌尿系损伤、感染，呼吸道损伤、感染的几率，提高了治疗安全性。同时也扩大了手术适应人群，比如原来身体无法耐受全身麻醉或者硬膜外麻醉的老年人是无法手术的，即使饱受腰椎间盘突出症病痛折磨想做手术也不行，而今有了椎间孔镜手术技术，采用局麻+MAC麻醉方式，则使这部分老年人能够通过手术解除病痛。
三、术后恢复早
椎间孔镜手术由于对患者身体损伤小，术后并发症风险极低，又是采用局部麻醉的麻醉方式，因此大多数情况下患者手术完立即可以下床活动，看看是否还有术前那种挥之不去的疼痛，感受立竿见影的手术效果。
四、对椎管骚扰小，出血量小术后神经根粘连发生几率低。
椎管内最容易出血的就是静脉丛还有就是硬膜外脂肪里的血管，传统手术以及MED手术由于对椎管结构和椎管内机构骚扰较大，不得不损伤这些静脉丛，导致出血，血液会在椎管内机化，最终导致手术节段神经根粘连，粘连会给患者带来一些说不明道不出的不适，而且由于正常组织间隙消失，如果椎间盘突出症复发，需要再一次手术，粘连会大大增加手术难度，甚至导致手术失败或者神经根损伤。
椎间孔镜手术，手术设备尺寸远小于其他直视手术方式，手术入路特殊对椎管结构和椎管内组织骚扰小，通过手术影像设备能将椎管内情况放大20倍以上，清晰展现在手术医生面前，同时整个内镜下操作过程中均有生理盐水不断冲洗，再配合良好的镜下止血设备，整个手术完成出血量一般只有20ml左右，手术结束后椎管内出血也极少，因此有效的防止了手术节段神经根粘连发生，使患者术后更舒适。
五、如发生复发，仍可采用椎间孔镜微创治疗
之前讲到粘连，由于椎间孔镜术后椎管内粘连小，所以当椎间盘突出症复发时，仍然可以通过椎间孔镜手术摘除突出的椎间盘，而不像其他手术，术后椎管内粘连严重，二次手术难度和风险剧增，就目前而言，针对以往通过传统手术方式治疗腰椎间盘突出症的患者，如果腰椎间盘突出症复发，也可以通过椎间孔镜手术方式进行微创二次手术。原因在于椎间孔镜手术入路和传统手术手术入路几乎不一样，在其入路上粘连要比传统的后正中入路粘连小很多，同时椎间孔镜可以直接从侧面进入椎间盘，由内向外摘除椎间盘髓核或纤维环碎片解除神经根压力，缓解患者症状，同时优良的射频消融系统，也可以将神经根下方粘连组织及突出的椎间盘组织电解消融，解除神经根压迫，目前已经有越来越多曾经做过传统手术复发的患者通过椎间孔镜技术获得满意的治疗效果。
六、避免了早期融合相邻节段加速退变的远期问题。
很多患者以为融合手术是最好的手术方案，原因只有一个，就是融合了的椎间盘不会复发，“不复发”这几个字确实有很大的吸引力，有的患者甚至不惜手术创伤大也坚持要做融合手术。但是融合后即使手术理想，恢复好，也会有新问题出现，这就是手术相邻节段退变加速。
什么意思？其实就是融合了这个椎间盘以后，这个椎间盘上下的两个椎间盘发生突出可能性就会增大，很有可能形成新的腰椎间盘突出症，需要再次手术治疗，这一样的手术可比处理复发的手术大多了，花费也比前一次融合手术更高昂为什么会出现相邻节段退变加速？举个例子，把我们的腰椎间盘看成是抬木桩的人，那么一开始有6个人抬一根木桩，融合手术就相当于从队伍里抽壮丁，融合一个椎间盘就抽走一个，融合两个椎间盘就抽走一双，这样下来木桩的重量没变，抬木桩的人却少了，剩下的人当然会更累，尤其是抽走那个弟兄旁边的人会更累，自然也就更容易出问题。
这就是融合术后临近节段退变，医生想了大量的办法希望能够减小他的发生率，但是不能完全避免。
因此遵循阶梯治疗的原则，先微创单纯摘除突出的椎间盘髓核解除神经根压迫，这样我们的椎间盘仍然保有活动能力，相邻节段加速退变发生可能性就会降到最低。实在复发了怎么办？如果那时没有脊柱不稳定的情况或者特别严重的骨性增生，依旧可以选择椎间孔镜的方法来治疗，缓解症状才是我们的治疗目的。
第三节椎间孔镜手术缺点介绍
说了那么多椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的优点，那么根据哲学辨证理论，任何东西有优点就有缺点，椎间孔镜技术也是一样，下面让我们来谈谈它的缺点与不足。
首先是切口太小，患者门诊复查的时候我经常患者撩起衣服到处找切口，找半天，太耽误事。哈哈哈，开个玩笑。
缺点一：复发
这个缺点其实不算是椎间孔镜手术自己的缺点，而是所有单纯摘除椎间盘髓核手术共性的问题，就是“复发”。之前在脊柱基本生理知识中讲到，椎间盘内没有血供，所以椎间盘修复能力极弱，破损的椎间盘几乎没有办法恢复成原样，破裂的地方最多只能瘢痕愈合。
所以可以毫不夸张的说但凡是没有彻底融合的椎间盘，将来都可能再次发生椎间盘突出，如果突出向腹侧，恭喜你不会有任何症状，但是如果向背侧突出并且压迫了神经，那么就算是腰椎间盘突出症复发了。
椎间孔镜手术也只是单纯的摘除突出的椎间盘髓核或者破裂的纤维环组织，因此也有复发可能，这个复发几率，目前根据大宗病例报道，很多从事这项手术技术的医生总结大概在5%左右。根据我自己的经验，目前为止我已经做了约600例椎间孔镜手术，目前复发的患者约20例，其中有2例发生在我做椎间孔镜手术的头10例里，那时对椎间孔镜技术了解还不到位，操作也不太熟练，因此出现椎间盘髓核摘除不彻底，导致患者近期复发，另外2例来自前25-40例，第5、第6例大概是做到100例左右的时候出现的，而后面接近500例患者中目前统计复发率在2-3%。复发率和椎间盘退变程度、手术医师经验、椎间盘突出类型、患者体重、术后活动和姿势等因素有关。
缺点二：学习曲线长。
对于一个医生来说椎间孔镜技术并不像学自行车那么简单，尽管学自行车也不是一件容易事。在熟悉了解脊柱腰椎、椎间孔解剖结构的情况下，在有丰富经验医生带领下，同时还要自己热爱这项技术，认真积极学习，达到基本掌握孔镜手术技术一般需要1-2年（50~100例手术）左右时间。
缺点三：治疗疾病相对较单一。
目前椎间孔镜下还主要以摘除单纯突出的椎间盘髓核为主，对于椎管狭窄，特别是骨性椎管狭窄处理起来还有一定困难。
随着技术和工具的不断完善，包括高位腰椎间盘突出、椎管狭窄、颈椎间盘突出、黄韧带肥厚和骨化、某些椎管内肿瘤、胸椎管狭窄等疾病相继进入了椎间孔镜下手术的行列。相信椎间孔镜手术的适应症会越来越多，以其创伤小，恢复快等优点，必将造福于更多的脊柱疾病患者。
综上所述，椎间孔镜技术是一项非常好的微创技术，能够帮助很多突友在牺牲最小的情况下解除病痛重获新生。但是会椎间孔镜手术的医生并不是神仙，这项技术也有缺点，它也有较小的复发率，但是复发并不可怕，微创仍然可以继续帮助你。
在与椎间盘突出症抗争的道路上坚持遵循阶梯治疗原则，遵循这样的科学治疗规律，相信突友们都能摆脱椎间盘突出症的病痛，迎接美好的生活。
第四节关于椎间孔镜术后复发
椎间孔镜手术后腰椎间盘突出症会复发吗？
相信这是很多人心中的疑问。其实不论是医生还是患者，我们都有共同的愿望，希望有一种方法能够一次性治疗好腰椎间盘突出症，效果好，永不复发。希望治疗腰椎间盘突出症就像治疗感冒一样，经过治疗就能彻底好转。
但是理想很丰满，现实太骨感，这么理想的治疗目前还没问世，只存在于科幻电影以及医疗科学人员的畅想中。
肯定的说，单纯腰椎间盘髓核摘除手术后腰椎间盘突出症仍然可能复发。椎间孔镜手术，属于微创的单纯腰椎间盘髓核摘除手术。因此也有复发几率，约5%。
担心复发成了很多突友不接受手术治疗的原因之一。我能够理解突友的心情，尤其是在国内的医保和经济环境下。“复发”不仅仅身体上要再次承受痛苦，经济上也会有压力。过去的手术方式身体创伤大，复发后再次单摘手术难度大，可能需要做费用昂贵的融合手术，经济压力大；今天的椎间孔镜手术身体创伤小，即使复发大多数情况下仍然可以再次通过孔镜手术获得满意的疗效，经济压力相对较小。在复发率不高，经济压力较小的情况下，何必再去忍受腰椎间盘突出症带来的病痛呢？当你摆脱这样的病痛，再更广的空间中飞翔，获得更好的机会，创造属于自己的美好人生才成为可能，何必再把自己关在腰椎间盘突出症病痛的牢笼中呢？
为什么会复发？
这是由椎间盘生理结构决定的，之前我们多次提到，椎间盘内没有血供，因此破损椎间盘几乎无法自我修复到原有状态。破裂的纤维环即使愈合也是瘢痕愈合，瘢痕比正常纤维环所能承受的压力小太多，而椎间盘需要承受的压力并没有改变，甚至因为体重增加等原因变得更大。
破损椎间盘我们可以把它看做是一个手风琴，腰椎的而活动挤压和拉伸手风琴一样，一张一翕。当我们挤压风琴时椎间盘内髓核会受挤压向外突出的力量会越大，这个时候瘢痕所能承受的力量会远小于原来的纤维环，椎间盘可能会再次破裂，于是复发了。
椎间孔镜手术有5%的复发几率，也就是说20名患者中有1名患者会复发，这个比率来源于世界各地医生通过椎间孔镜治疗大量腰椎间盘突出症患者之后得到的统计结果。5%复发率略低于传统椎板开窗椎间盘髓核摘除手术6%左右复发率。也就是说在对患者组织损伤小情况下，复发率更低。
同时即使复发患者仍然有可能再次通过椎间孔镜摘除复发突出的椎间盘髓核组织，缓解症状。传统手术后发生粘连会影响局部解剖导致再次手术难度陡增或者无法进行单纯随和摘除，必须实施融合手术。所以椎间孔镜手术确实远远优于传统“单摘”手术方式。
我们聊了很多关于椎间孔镜术后复发的内容。比如为什么会复发，怎么来看待腰椎间盘突出术后复发。可是最终我们怎么来确定就是复发呢？那些人容易复发？复发了该怎么办？
椎间孔镜手术，术后复发可以按时间分成两类：1、术后短期复发。2、术后普通复发
一、术后短期复发
术后短期复发，包括术后当天至术后3个月以内的复发。
术后短期复发的特点是神经根性症状突然出现（神经根性症状是腰椎间盘突出的典型症状之一，表现为同一神经支配区域的放射性疼痛，通俗的解释就是大家常说的：一条筋痛下去到脚底或者到脚背脚趾头。）
术后短期复发往往伴随着患者某一个特殊动作突然发生，比如：弯腰捡东西，下蹲，快速起床等等。由于椎间盘纤维环破损短期内无法瘢痕愈合，残留在椎间盘内的纤维环碎片或髓核碎片，很有可能在做以上动作的时候被挤出，再次压迫神经根，引发症状。所以我们认为突友们手术后3个月以内，需要比较注意自己的日常工作生活习惯，保护好自己的小腰。
二、术后普通复发
术后普通复发是主要是指：椎间盘愈合过程中以及愈合后，椎间盘内容物再次突出，压迫神经根，导致的复发。
这种复发，往往是因为患者不注意自己的日常工作生活习惯，长时间不健康用腰导致的。椎间盘突出术后，椎间盘纤维环会瘢痕愈合，瘢痕承受张力的强度，要明显低于正常纤维环。在这种情况下如果仍然不注意合理用腰，椎间盘复发也就会成为必然。
总结下来这种复发的原因就一句话“不作shi就不会shi”。
其实在我的病例里，两种椎间孔镜术后的患者效果不好。
第一种，特别担心害怕型
做完手术以后就像一个木桩子一样躺在床上，连翻身活动都不敢，更不敢下床活动了。这种情况下，往往术后会出现椎管内神经根粘连，术后长期会出现这不舒服那不舒服的状况。
第二种，胆儿大不听招呼型
手术后效果很理想，觉得症状消失了，认为自己好完了，根本听不进去医生给他的建议。这种患者往往会出现术后短期复发。我很清楚的记得我有这样一个病人，手术以后症状完全缓解，觉得自己好完了，恢复青春恢复生命了，当天下午连腰围都没有佩戴就出去玩儿去了，各种打麻将各种折腾，结果可想而知，这瓜娃二进宫。
那么如何来判断是否复发了呢？这里给大家简单介绍两招，可以做个初步判断（只是初步判断，最终结果还是要去医院找医生检查评估以后才能确定）。
第一，其实刚才已经讲过了，就是想想这症状是否突然发生？如果这样的症状是突然发生的，并且跟某些特殊动作有关系。那就要小心是术后短期复发了。
第二，自己做直腿抬高试验。怎么来做呢？首先平躺在床上，双腿伸直，疼痛一侧脚板向上翘。然后自己缓慢抬起痛的那条腿，注意抬腿的时候，双腿都要伸直。看一看在自己做直腿抬高试验的过程当中，是否会出现明显的和术前一样的神经根放射痛。如果出现了，并且这种疼痛的程度和术前一样，甚至比手术前更重，那么复发的可能性就比较大。
复发了怎么办？
其实这个大家不用太担心，大多数情况下椎间孔镜术后复发都可以再次使用椎间孔镜，摘除复发椎间盘解除神经根压迫。尤其是短期复发，手术其实相当迅速和方便，损伤比第一次孔镜手术更小。
第五节 椎间孔镜手术是怎么做的？
椎间孔镜手术是如何治疗腰椎间盘突出症的？手术怎么做？过程怎样？相信这是很多突友们希望了解的内容。
首先介绍一下，椎间孔镜手术大多数情况下采用局麻+MAC（麻醉监护），偶尔会使用单纯的局麻或者全麻。常规情况下整个手术过程患者是清醒的，知道医生正在做什么，能跟医生自由交流，对医生的操作会有感觉，会觉得腰部酸胀但是不痛，或者疼痛不明显。如果硬要说疼痛的话，打麻醉的第一针疼痛会比较明显，手术中会有1-2分钟时间，部分病人会有明显痛感但可以忍受，这之前作为医生我会事先提醒您，让接受手术的突友有心理准备。
手术前我们会有很好的交流，我会告诉患者如何配合，因为整台手术并不是医生一个人完成的，而是在医生患者配合下共同实现的。我会不断地询问患者状态，是否感觉到疼痛，哪个部位疼痛等等，患者则按照术前约定准确告诉我是腰痛还是腿痛，按照我的要求活动足和足趾。
有的患者会说这很恐怖，的确，知道医生正在对自己的身体做什么，能感觉到，甚至会有痛感的确是一件恐怖的事情，但是我们想想，如果坚持下来了，术后会比那些接受常规手术治疗的患者好太多，克服这样的恐惧是值得的。与其不敢接受不如把这次手术当做是和医生一起对抗腰椎间盘突出症的一场战争，知道最终结果必然会获得胜利的一场战争，坚持，再坚持一下就好了。
第六节 椎间孔镜手术的具体步骤
第一步 体位
就是说突友采用什么姿势睡在手术床上。一般侧卧、俯卧都可以，我的患者一般会采用侧卧姿势因为这样，由于腹部悬空，腹压会减小，既可以减小术中出血，又可以让患者呼吸舒畅。当然还有很多其他专业的好处这里就不细说了。
这样的姿势睡着确实不舒服，但是由于是局部麻醉，因此手术过程中患者手脚，头部都可以做一定范围活动，甚至腰部要想活动一下也可以，活动前记的一定告诉我一声。
第二步 穿刺、建立手术通道
这一步手术就正式开始了，穿刺和建立工作通道是手术关键部分之一，通道建立得好手术时间就快，同时损伤也小。建立通道时会使用环形钻磨出一部分关节突，在这个时候有可能会有痛感，同时这个时候也是医生和患者最需要交流的时候，因为使用环钻是手术中一个比较危险的环节，环钻有可能在磨除关节突之后滑进椎管损伤神经根和硬膜囊。
第三步 镜下摘除突出的椎间盘髓核
镜下操作在前面的所有操作完成后开始，时间并不是很长，但是依旧比较复杂。由于视野和工具操作之间存在30度角度，所以有的时候看见了并不见得很容易拿出来。
手术操作结束，患者立即可以起床，在手术室里走两步，抬抬腿，看看以前的症状还有没有。于是这样的画面经常在手术室里出现。